Exames e tratamentos com cobertura pelos planos de saúde nos casos de covid-19

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São muitos os beneficiários de plano de saúde que têm dúvidas quantos aos exames e tratamentos específicos em relação à covid-19, que possuem cobertura securitária em meio à pandemia.

A coluna de hoje tem viés prático, com embasamento nas regulamentações da Agência Nacional de Saúde (ANS) e em decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ), para que você fique ciente dos exames e tratamentos aos quais você pode ter direito e em quais condições, bem assim, possa, eventualmente, solicitar o reembolso de valores já pagos.

Em março de 2020, o exame de detecção do Coronavírus, denominado covid-19 - PCR, que tem por função identificar a presença do material genético do vírus no organismo humano, foi incluído pela Agência Nacional de Saúde (ANS), no rol de procedimentos obrigatórios para beneficiários de plano de saúde, com segmentação ambulatorial, hospitalar ou referência. Para que o PCR esteja dentro da cobertura obrigatória, o paciente segurado deve estar com suspeita de infecção pela covid-19 e é necessária a indicação médica.

Meses após, em agosto de 2020, também, foi incorporado ao rol de procedimentos obrigatórios da ANS, o teste sorológico, para detecção de anticorpos produzidos pelo organismo, após exposição ao novo Coronavírus. Na ocasião, passaram a ser cobertos pelo plano de saúde o teste de pesquisa de anticorpos IgG ou anticorpos totais, igualmente. para apenas aos beneficiários nas segmentações ambulatorial, hospitalar e referência. Nestes casos, a cobertura do teste será para os pacientes segurados, com quadro de síndrome gripal ou em crianças e adolescentes com quadro suspeito de infecção pela covid-19, sendo obrigatória a indicação médica. Destaca-se que em algumas hipóteses não haverá cobertura securitária, são elas: em caso de PCR prévio positivo; teste sorológico prévio positivo ou para verificação e imunidade pós-vacinal.

Já no que tange ao tratamento dos consumidores diagnosticados com covid-19, os planos podem possuir cobertura securitária obrigatória para consultas, internações em leitos hospitalares, internações em UTI, terapias e exames. Deste modo, tendo em vista que o tratamento não é uma obrigatoriedade, o consumidor tem direito a receber informações claras e precisas, sobre qual segmentação assistencial está acordada no plano e quais os serviços estão inclusos, que deverão ser feitas de maneira clara e didática, para fácil compreensão.

Convém ressaltar que o plano de saúde tem que cobrir os medicamentos para o tratamento da covid-19, em caso de internação hospitalar, conforme o artigo 12, inciso II, alínea “d” da Lei 9656/98, que dispõe: “cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar”.

Ponto que merece destaque é a possibilidade de reembolso ao consumidor que arcou com os gastos de algum dos testes ou tratamentos aos quais teria direito, desde que o beneficiário do plano de saúde comprove o pagamento, a solicitação médica e, que o local de realização seja, devidamente, credenciado para prestar o serviço. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) se manifestou sobre o tema no Recurso Especial (REsp) de n. 1.459.849 – ES, de relatoria do Ministro Marco Aurélio Bellizze, no dia 14.10.2020, destacando que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde, fora da rede credenciada pode ser admitido, somente, em hipóteses excepcionais, tais como: a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento”.

Em síntese, os dois principais testes que detectam a covid-19, o "PCR” e o “sorológico IgG”, possuem cobertura pelos planos de saúde, cabendo ao médico realizar o diagnóstico e a determinação de quais exames e procedimentos são necessários, de modo que a operadora de plano de saúde, em regra, não poderá negar tratamento prescrito por médico, devendo avaliar apenas os aspectos formais, a fim de evitar eventual fraude, conforme entendimento já consolidado pelo STJ através dos Recursos Especiais (REsp), de n. 1.053.810 – SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrigui, julgado no dia 17.12.2009; e de n. 1.320.805 – SP, de relatoria da Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado no dia 05.12.2013.

Por fim, é importante os consumidores terem ciência de que qualquer ação que constranja o paciente, diminuindo seu tratamento é considerada prática abusiva pelo Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual a negativa injustificada de realização de consultas e procedimentos necessários ferem o direito a saúde e, por consequência, podem gerar direito à indenização.

As próximas colunas serão dedicadas aos impactos da pandemia nos contratos de locação residencial e não residencial, nelas trataremos de questões que afetam diretamente as pessoas e as empresas.

E, não se esqueça, VOCÊ TEM DIREITO...