Jornal do Brasil

Sexta-feira, 25 de Maio de 2018 Fundado em 1891

País

Febre amarela: corrida aos postos de saúde podia ter sido evitada, dizem especialistas

Autoridades já sabiam sobre a possibilidade de um novo surto da doença

Jornal do Brasil Rebeca Letieri

“A corrida aos postos de saúde acontece por conta de um alerta. Mas desde o final de 2016 vemos um novo ciclo de avanço da febre amarela, e as pessoas não se vacinaram nas regiões afetadas”, criticou a pesquisadora Danielle Sanches de Almeida. O medo da doença tem levado populações inteiras de diversos municípios do Sudeste a procurar logo cedo as unidades de saúde que disponibilizam a vacina. Longas filas, de dobrar quarteirões, só aumentam a tensão e a preocupação com o tema.

Em São Paulo, segundo a Secretaria Municipal de Saúde, a busca desenfreada está causando desabastecimento ‘pontual’ de vacinas e insumos, como agulhas. Postos que aplicavam 500 doses por mês agora vacinam mil pessoas por dia. A demora e a falta de planejamento nas ações preventivas, e a má distribuição das vacinas - sem o foco nas cidades mais afetadas e onde ocorreram mais mortes pela doença - facilitaram o avanço da febre amarela no país, segundo o estudo da Diretoria de Análise de Políticas Públicas da Fundação Getúlio Vargas (DAPP/FGV), do qual Danielle Sanches fez parte.

“O que verificamos foi a estratégia de vacinação que foi focada nos grandes centros. Vacina tinha, mas as escolha das regiões teve uma prioridade diferente. E já que nós estamos falando de uma febre amarela de tipo silvestre, a atenção das autoridades devia ter sido com regiões de mata e floresta”, concluiu a pesquisadora. 

Enquanto isso, a cobertura vacinal está muito aquém do necessário. A estimativa da Secretaria Estadual de Saúde do Rio é que mais de oito milhões de pessoas (cerca de 60%) de um público alvo de 14 milhões — incluindo grupos inseridos em 2018 pelo Ministério da Saúde, como os idosos com aval médico — ainda não foram vacinadas. Na capital, a Secretaria municipal de Saúde informa que apenas 1,69 milhão procurou os postos no ano passado para tomar a vacina, sendo necessário imunizar outros dois milhões.

A recomendação é que se vacine toda a população de mais de nove meses de idade. Pessoas acima de 60 anos, gestantes, mulheres amamentando e pessoas com HIV cujo sistema imunológico não esteja comprometido, devem passar por uma avaliação criteriosa do médico. A vacina possui contraindicações absolutas, como para pessoas com alergia grave a componentes, como ovo, e pacientes com imunossupressão.

“É preciso haver um bloqueio para que não haja epidemia. E para isso é preciso ter uma cobertura vacinal de 90% a 95% do estado”, explicou o infectologista Alberto Chebabo, chefe do Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – UFRJ. Para não haver pânico, Chebabo pondera: “Se as medidas forem tomadas adequadamente, podemos evitar uma epidemia. Não temos caso de febre amarela na região metropolitana e urbana, o que temos até agora são casos de macacos mortos em algumas regiões no entorno. Mas para que isso continue assim, precisamos vacinar a população”.

O pesquisador do Instituto Nacional de Infectologista Evandro Chagas (INI/Fiocruz), André Siqueira, afirma que poderia ter sido feita uma mobilização de vacinação para outras áreas. Isso porque, o especialista explica, a febre amarela é cíclica, e com os casos no fim de 2016, e vacina suficientemente disponível, as autoridades já tinham conhecimento da possibilidade de haver um novo surto em 2018. “A circulação da febre é sazonal, sabemos que existe um pico de epidemia. Quando houve a redução dos casos, podia ter tido vacinação. O inter-epidemia é um momento onde se pode agir com mais tranquilidade na tentativa de antever a possibilidade de novos surtos e proteger o máximo de pessoas possíveis. Esse deve ser um momento de atuação mais efetiva”, reforçou.

As medidas estão sendo tomadas com certa urgência e confusão. Há reclamações de longos períodos de espera - que em alguns postos chega a oito horas na fila -, falta de orientação do profissional da saúde, falta de vacina e equipamento necessário, e até brigas e invasões aos postos. 

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De acordo com Siqueira, não há risco de falta de estoque, já que será adotada a dose fracionada – tão eficaz quanto a dose única. A diferença entre as duas está no tempo de garantia de efeito. Enquanto a dose única foi confirmada para a vida toda (antes ela valia por 10 anos), a dose fracionada tem validade de oito anos, de acordo com estudos feitos até agora. “Temos quantidade suficiente de vacina para cobrir a população. Mas isso vai depender de uma ação organizada dos gestores públicos”, alertou Siqueira.

“O fracionamento já foi usado tanto em Angola em 2013, quanto no Congo em 2016, para controle de febre amarela urbana, inclusive. E isso se mostrou totalmente eficaz. O que pode acontecer, em longo prazo, é revacinar as pessoas que receberam apenas a dose fracionada. Mas para uma situação crítica como temos agora, essa é a melhor estratégia”, explicou o infectologista Chebabo.

Secretarias de Saúde negam falhas

As secretarias de Saúde dos estados do Rio de Janeiro (SES-RJ), São Paulo (SES-SP) e Minas Gerais (SES-MG) negaram as afirmações dos especialistas com relação a falhas na estratégia de vacinação.

A SES-RJ defendeu que sua função é distribuir vacinas e orientar os municípios, já “a procura depende da população”. “A subsecretaria de Vigilância em Saúde vem realizando mensalmente reuniões com os secretários de saúde dos 92 municípios do estado recomendados para acompanhar a situação vacinal e o desenvolvimento da doença em cada região”, informou em nota ao Jornal do Brasil.

A SES-MG afirmou que “essa vacina sempre está e esteve disponível nos postos de saúde dos municípios, não sendo registrada falta em nenhum período, mesmo durante o surto do último ano”. E acrescentou: “O que ocorreu foi, eventualmente, nos meses do surto, uma falta momentânea de vacina em alguma unidade de saúde, visto que há exigências importantes referentes ao armazenamento e administração das doses, sendo que a reposição era sempre realizada com a máxima celeridade, a partir dos estoques contidos nas Unidades Regionais de Saúde da SES-MG ou do estoque central”.

A SES-SP informou que aplicou, em 2017, mais de sete milhões de doses da vacina, e nos últimos dez anos, de 2006 a 2016, 7,6 milhões. “Nós temos no estado 445 municípios, de um total de 675, marcados como áreas de recomendação para vacina. Em abril de 2016 teve o primeiro caso humano de febre amarela que veio a óbito em São José do Rio Preto. Nesse mesmo ano, 75% da área recomendada de São Paulo já era vacinada. Em fevereiro de 2017, aparece um animal morto no município de São Roque - área não-recomendada para vacina, assim como em Mairiporã. E a partir daí, começamos a olhar mais atentos para estas áreas”, disse a diretora do Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE) da secretaria de estado da Saúde, Regiane de Paula.

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População faz filas para a vacinação contra a febre amarela, no Rio

Campanha

A vacinação contra a febre amarela é ofertada na rotina dos municípios com recomendação, como nos estados do Acre, Amazonas, Amapá, Pará, Rondônia, Roraima, Tocantins, Distrito Federal, Goiás, Mato Grosso do Sul, Mato Grosso, Bahia, Maranhão, Piauí, Minas Gerais, São Paulo, Rio de Janeiro, Espírito Santo, Paraná, Rio Grande do Sul e Santa Catarina. Para o enfrentamento da doença, o Sistema Único de Saúde (SUS) oferece gratuitamente a vacina por meio do Calendário Nacional de Vacinação nas Unidades Básicas de Saúde, principalmente para as pessoas que moram ou vão viajar para área rural, silvestre ou de mata.

O Ministério da Saúde (MS) informou que desde o início de 2017 tem enviado doses extras da vacina aos estados que estão registrando casos suspeitos da doença. No total, foram registradas 45 milhões de doses, tanto para a rotina de vacinação, como para o reforço. Somente para MG, RJ, SP, ES e BA foram distribuídas 36,3 milhões. Neste ano de 2018, apenas no mês de janeiro, foram repassadas 8,8 milhões aos estados de todo o país.

Na última terça-feira (16), as secretarias estaduais de Saúde atualizaram as informações sobre casos infectados no país. No período de monitoramento (que começa em julho/2017 e vai até junho/2018), foram confirmados 35 casos de febre amarela, sendo que 20 vieram a óbito até 14 de janeiro deste ano. Ao todo, foram notificados 470 casos suspeitos, sendo que 145 permanecem em investigação e 290 foram descartados.

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São Paulo e Rio de Janeiro terão campanha de vacinação antecipada para o dia 25 de janeiro

São Paulo

São Paulo é um dos 19 estados do país onde ocorre vacinação permanente, também chamada de vacinação de rotina, contra a febre amarela. Diante do surto da doença, o estado também foi contemplado com o chamado bloqueio vacinal, uma ação de imunização utilizada em resposta a situações de maior risco à população. Diferentemente das campanhas anuais de vacinação, o bloqueio impede que a doença saia do seu foco inicial, ao vacinar as pessoas dos municípios no entorno da região afetada.

“O cinturão de bloqueio ocorre em áreas de transição e risco para não permitir que esse vírus entre. Ele pode chegar através da própria fauna silvestre, é claro, mas a intenção é bloquear. Se a cobertura vacinal fosse suficiente já no início desse verão, a possibilidade de a febre se alastrar seria menor ainda. Perdemos seis meses por falta de estímulo. As vacinas estavam disponíveis em alguns postos e, inclusive, sobrando. Eu sei de casos de vacina em postos privados que perdeu a validade”, indignou-se o infectologista Chebabo.

A campanha de vacinação em São Paulo foi antecipada para o dia 25 de janeiro. O número de municípios que farão o fracionamento da vacina subiu para 54, adicionando São Caetano do Sul, assim como a população que será vacinada, que passará para 8,3 milhões de pessoas, sendo 6,3 milhões com a dose fracionada e 2 milhões com a padrão.

A Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo afirmou que as pessoas não estão buscando vacina em área de risco, mas em áreas urbanas. A diretora do CVE Regiane de Paula disse que há registros no estado de pessoas que moram em área de risco e se recusam a tomar a vacina. “As explicações são inúmeras, gente que acredita que a doença não existe, ou que nunca vai pegar, etc”, acrescentou.

A primeira paciente que recebeu transplante de fígado devido à doença é um desses casos apontados por Regiane. A família da engenheira Gabriela Santos da Silva, de 27 anos, que teria sido infectada em uma viagem a Mairiporã, alerta para que a população não deixe de tomar a vacina quando recomendada, como Gabriela fez. 

“Mais do que o pânico que está ocorrendo agora, é importante sinalizar quem precisa tomar a vacina da febre amarela. E quem precisa é quem está em área de risco. A falta de vacina em algumas unidades de São Paulo é por conta de uma demanda enorme de pessoas que não precisam dela nesse momento. As doses têm estoque, não é infinito. O município de Mairiporã, onde tivemos casos infectados, atende a 20% de uma população de outros municípios. Isso é desnecessário. Sair de um meio urbano para uma área de risco para tomar vacina é se expor ao risco”, alertou.

Rio de Janeiro

Já no Rio de Janeiro, 7,7 milhões de pessoas deverão receber a dose fracionada e 2,4 milhões a padrão em 15 municípios. Desde julho do ano passado, todos os 92 municípios do estado já estão incluídos na área de recomendação da vacina. Um recente estudo do DAPP/FGV divulgado nesta sexta-feira (19), aponta para novos dados sobre o estado do Rio, e a baixa procura pela vacina confrontada com a taxa da população, ou pelas doses de bloqueio que não acompanhou o número de internações em cada município.

Durante o ano de 2017 foram confirmados 14 internações no estado por febre amarela, dois deles na capital. No mesmo ano, o Ministério da Saúde afirmou que apenas uma morte no estado – que ocorreu no município de Silva Jardim - estava relacionada à febre amarela. “Este município não está listado entre as dez cidades que mais receberam doses da vacina, e nem mesmo entre aquelas onde a vacinação ocorreu com grande procura. Porém, segundo nota oficial do município, 91% da população já haviam sido imunizadas”, diz o estudo.

Os 10 municípios com maior número de doses aplicadas de vacinas no estado do Rio de Janeiro - 2017

Na quinta-feira (18), Niterói, que fica na Região Metropolitana do Rio, registrou o primeiro caso de um macaco infectado pelo vírus no estado em 2018. Até agora, ao todo no Rio, são cinco casos de humanos infectados desde o início do ano: dois em Teresópolis (uma morte) e três em Valença (duas mortes). O estudo da FGV mais uma vez aponta que não há dados referentes à vacinação para o município de Teresópolis durante o ano de 2017. E comenta: “A ausência de dados sobre o município não nos permite afirmar que não houve vacinação no município, porém este fato dificulta o planejamento de políticas pensadas para o controle epidemiológico”, acrescentou em nota.

O período da campanha no estado do Rio também foi antecipado para a próxima quinta-feira (25), sendo o próximo sábado (27), o dia D de mobilização.

Minas Gerais

No primeiro estudo do DAPP/FGV, Danielle aponta, os municípios do noroeste mineiro que tiveram casos de óbito causados pela febre amarela – Setubinha, Santa Rita do Itueto, Piedade de Caratinga, Frei Gaspar, São José do Mantimento, Novo Cruzeiro, Ladainha, Ipanema, Jose Raydan, Santa Rita de Minas, Itanhomi, Conceição do Castelo, Poté, Simonesia, Pancas -, não contavam com a presença de um infectologista. “Significa um retardo no diagnóstico, o que dificulta o tratamento. Os sintomas da febre amarela podem ser tratados, basta que se tenha um diagnóstico célere”, explicou Danielle, continuando:

“Desde 2003 o estado de Minas e parte do estado de São Paulo encontram-se em áreas de transição da fronteira epidemiológica. Entendemos que alguns municípios em áreas rurais têm difícil acesso a postos de saúde. Os municípios mineiros são vulneráveis, com baixo desenvolvimento humano, e por esse motivo também devia ter tido um aporte maior”, acrescenta a pesquisadora sugerindo, por exemplo, que houvesse disponibilidade de agentes que se deslocassem até a residência de pessoas que vivem em regiões de difícil acesso a unidades de saúde.

“Tem que avaliar se há uma ação de educação e esclarecimento da população, além de uma ação mais ativa para ir até onde as pessoas moram a fim de aumentar essa cobertura”, concordou o pesquisador da Fiocruz, André Siqueira.

Em Minas Gerais ocorreram dois surtos de febre amarela entre os anos de 2001 a 2003 em regiões distintas: uma no centro-oeste mineiro, outro no Alto Jequitinhonha. Em 2008 e 2009, ocorreram dois casos no noroeste de Minas e na Zona da Mata. É importante ressaltar, ainda, que a cobertura vacinal no Estado do período 2007-2016 era de 57,54%. Após o esforço realizado ao longo do último ano, a Secretaria Estadual de Saúde informou que atualmente a cobertura vacinal em Minas passou para 82,21%.

A maior frequência da febre amarela ocorre entre os meses de dezembro e maio, período com maior índice de chuvas, quando aumenta a proliferação do vetor, o que coincide ainda com maior atividade agrícola. A infecção acontece quando uma pessoa que nunca tenha contraído a doença, ou tomado a vacina contra, é picada por um mosquito infectado, o Haemagogus e o Sabethes.

Chebabo explica que é a primeira vez que houve caso em região litorânea no Brasil depois de mais de um século. “Ela vem pelo corredor de floresta, porque a disseminação é através do macaco [no caso da silvestre]”, acrescentou. O infectologista vai além, e explica que outros fatores como o desmatamento, a mistura entre área silvestre e urbana, e mudanças drásticas no meio ambiente, contribuem para esse deslocamento do vírus.

Isso tudo para dizer que o rompimento da barragem da Samarco que causou a tragédia ambiental em Mariana, em novembro de 2015, pode ser um dos fatores que contribuíram para essa proliferação. “Se o acidente da Samarco, com a eliminação de uma fauna grande, pode ter contribuído para evolução mais rápida, não tenho como dizer garantido. Não temos dados disso ainda, apesar de haver uma mobilização de pesquisa em cima disso. O que nós sabemos é que a doença começou em Minas e se espalhou muito rápido”, disse.

A bióloga da Fiocruz Márcia Chame já havia feito essa relação ao JB em janeiro de 2017. A hipótese dela tem como ponto de partida a localização das cidades mineiras que identificaram inicialmente os casos de pacientes com sintomas da doença. Grande parte dos municípios está na região próxima do Rio Doce, afetado pelo rompimento da Barragem de Fundão.

“Mudanças bruscas no ambiente provocam impacto na saúde dos animais, incluindo macacos. Com o estresse de desastres, com a falta de alimentos, eles se tornam mais suscetíveis a doenças, incluindo a febre amarela”, afirmou a bióloga. “Isso pode ser um dos motivos que contribuíram para os casos. Não o único”, disse na ocasião. 

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Dados foram levantados por estudos da Diretoria de Análise de Políticas Públicas da FGV

Febre amarela - história

“O vírus é o mesmo e a doença é a mesma, o que muda é a forma de transmissão”, explicou o infectologista Chebabo, quando perguntado sobre a diferença entre a febre amarela silvestre e urbana. A silvestre é transmitida por mosquitos que vivem em área de floresta, o Haemagogus e o Sabethes. Já a urbana, pode ser transmitida pelo famoso Aedes aegypti, ele mesmo, o mosquito que também transmite doenças como a dengue, chikungunya e zika. No Brasil, não existem casos de febre amarela urbana desde 1942, que ocorreu no Acre. “Não é que não possa acontecer. Mas exatamente por isso tem que vacinar”, acrescentou Chebabo.

É importante ressaltar que o macaco também é vítima da febre amarela, e não transmissor como o mosquito. Matar o animal não resolve o problema e consiste em crime ambiental. O pesquisador da Fiocruz André Siqueira explica ainda que 70% das pessoas infectadas apresentam algum sintoma, que pode ser leve, segundo ele, como febre e dores no corpo. Desses 70%, a letalidade pode alcançar 50%, “ou até mais em alguns cenários”, alertou.

A doença, como pode-se constatar, não é de hoje, e nem de oito anos atrás. No início do século XX, o Rio de Janeiro foi tomado pela febre amarela do tipo urbana. O médico sanitarista Oswaldo Cruz, que dá nome a fundação hoje responsável pela fabricação da vacina, venceu o mosquito Aedes aegypti e algumas epidemias, entre elas, a febre amarela, com ações radicais que eliminaram o inseto em meio a críticas e protestos dos cariocas. Grande parte dos médicos e da população acreditava que a doença era transmitia pelo contato com as roupas, suor, sangue e secreções de doentes. 

À frente das campanhas, Oswaldo Cruz prometeu acabar com a febre amarela em três anos, e travou uma verdadeira guerra contra o desconhecimento da população. Em 1904, a oposição atingiu seu ápice. Os jornais se lançaram contra a medida de vacinação adotada pelo sanitarista. No dia 13 de novembro, estourou a rebelião popular e, no dia 14, a Escola Militar da Praia Vermelha se levantou. Mas Oswaldo Cruz venceu a batalha.

Em 1907, a doença já estava erradicada do Rio. E atualmente, a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) é referência mundial na pesquisa científica e na produção de vacinas. Sua produção é exportada para mais de 70 países. “Nós produzimos três quartos da vacina do mundo todo”, destacou Chebabo, continuando: “Em 2008 houve um surto no Paraguai, que precisou de pouco mais de 1 milhão de vacinas. Só o Brasil forneceu 800 mil para o país vizinho”.

Quando perguntado sobre o porquê a população brasileira não é totalmente, ou majoritariamente, vacinada contra a febre amarela, o infectologista responde que existem contradições entre especialistas que afirmam que a vacina não é inócua, e exige restrições. “Vacinar uma população que está sob baixo risco de estar exposta ao vírus, é colocá-la sob o risco de ter uma reação à vacina também”, concluiu.

“O que temos visto é que a cada ciclo da doença – que gira em torno de 7 a 8 anos - há uma expansão da área de acometimento pela febre amarela. Antigamente tínhamos basicamente a região Centro Oeste e Amazônia. E gradativamente ela foi vindo para o litoral”, continuou Chebabo.

André Siqueira completou o infectologista: “Existe hoje uma população de macacos e mosquitos que habita as matas nos estados do Rio e São Paulo, que antes eram áreas onde não existia circulação de febre amarela. Áreas onde as populações de primatas por muitos anos não foram expostas ao vírus da febre, são mais suscetíveis. E as pessoas não imunes entram nesse cenário”, finalizou. 

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